Etablir les raisons d’un accident grâce à l’arbre des causes

La méthode de l’arbre des causes permet de passer au crible tous les aspects d’un accident, tant techniques, qu’organisationnels et humains. Cette technique d’investigation et de recherche peut aussi être utilisée pour étudier a postériori tout événement indésirable : incident, défaillance d’un processus, etc.

Recueillir les données

L’efficacité de la méthode repose sur une collecte rapide des données après l’accident, afin que les éléments techniques ou matériels ne soient ni corrigés, ni déplacés. Il s’agit de reconstituer le contexte dans lequel l’accident s’est produit en recueillant toutes les informations utiles :

• auprès de toutes les personnes présentes sur le site au moment des faits, y compris la victime : âge, sexe, poids, taille, qualification, formation, ancienneté dans l’entreprise et au poste de travail, etc. ;
• sur les tâches qui étaient accomplies, c’est-à-dire, les actions ou les opérations qui se sont combinées et qui ont pu concourir à la survenue de l’accident ;
• sur les matériels utilisés : les caractéristiques de l’outillage, des installations, des machines, des produits et des équipements de protection individuelle et collective à disposition des salariés ;
• sur le milieu de travail : l’éclairement, le bruit, les vibrations, l’empoussièrement, la chaleur ou encore l’hygrométrie, etc.

Et plus généralement sur l’environnement de travail physique des salariés, en se posant notamment les questions suivantes : les espaces de travail étaient-ils dégagés ou encombrés ? Des matériaux ou produits étaient-ils stockés dans le périmètre de l’accident ou proximité de zones de circulation, etc.

Ce questionnement doit aussi balayer les facteurs humains, notamment la condition physique de la victime, son état psychologie, sa formation, sa prise éventuelle de médicaments ou de substances pouvant expliquer une baisse de vigilance, etc.

Ce travail de collecte peut être effectué au moyen de prise de vues, de levé de croquis, de prise de notes et de recueil d’objets ou d’échantillons de matières. Ainsi que par des entretiens avec les salariés. Les faits recueillis doivent être concrets et le plus précis possible. En prenant soin d’écarter les éléments subjectifs, tels que les jugements ou les opinions des uns et des autres.

Construire l’arbre des causes

L’arbre des causes permet de représenter graphiquement la genèse des faits. Etabli en partant du fait ultime, à savoir l’accident, il est construit de droite à gauche afin qu’ensuite le sens de lecture corresponde à la chronologie des faits.

Différentes méthodes peuvent être utilisées pour sa représentation. Une des plus utilisées est le diagramme d’Ishikawa ou en arête de poisson (d’après sa forme). Il s’agit d’un outil graphique simple qui visualise le rapport existant entre l’accident du travail et toutes les causes possibles: l’arborescence remontant des effets vers les causes majeures (grosses branches), ou secondaires (petites branches).

Quel que soit l’outil choisi, la méthode doit permettre de rechercher le plus en amont possible les facteurs de l’accident, et de rétablir leur enchaînement jusqu’au point de départ. Ceci, pour déterminer toutes ses causes, les relier entre elles ou les mettre en parallèle et, établir au final la filiation des causes à effets.

La méthode doit vous conduire à répondre aux 3 questions suivantes, pour chaque cause répertoriée :

• qu’a-t-il fallu pour que le fait se produise ?
• le fait précédent a-t-il été nécessaire pour que le fait suivant apparaisse ?
• le fait précédent était-il suffisant pour que le fait suivant apparaisse ?

Sachez que cette méthode et l’analyse qui en découle repose sur un groupe de travail pluridisciplinaire associant chacun des acteurs directement concernés : le responsable sécurité, un membre du CHSCT ou, à défaut, un délégué du personnel, le responsable hiérarchique de la victime, la victime elle-même et des témoins de l’accident, ainsi que le cas échéant, des experts ou spécialistes d’une question, etc.

Une fois l’arbre des causes construit, il restera à votre entreprise à mettre en place les actions correctives pour éviter que l’accident se reproduise. Elles devront faire l’objet d’un suivi et d’une vérification de leur efficacité.

Nous vous proposons de télécharge un modèle pour construire un arbre des causes :

Construction d’un arbre des causes (modèle) (pdf | 2 p. | 43 Ko)

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Et pour toutes vos questions relatives à la sécurité des salariés du BTP, les Editions Tissot vous conseillent leur documentation « Sécurité des chantiers du BTP – Guide illustré ».