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Faire face à une déclaration de maladie professionnelle

Publié le par dans Sécurité et santé au travail BTP.

Un de vos ouvriers a déclaré une maladie professionnelle en transmettant à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de son lieu de résidence un dossier composé d’une déclaration de maladie professionnelle, d’un certificat médical et d’une attestation de salaire que vous lui avez remise. La CPAM vous a adressé un double de cette déclaration. Que devez-vous faire ? Comment réagir face à cette déclaration ?

Analyser les documents transmis par la CPAM

Lors de l’instruction du dossier de reconnaissance de maladie professionnelle, la CPAM vous transmet un double de la déclaration établie par votre salarié (cerfa n° 60–3950).

Quelle procédure a été engagée par votre salarié ?

Deux procédures peuvent avoir été engagées par votre salarié :

  • une procédure de reconnaissance de maladie professionnelle « classique » lorsque la maladie est inscrite dans un tableau des maladies professionnelles ;
  • ou une procédure de reconnaissance de maladie professionnelle selon la procédure de « demande motivée de reconnaissance de maladie professionnelle ».

Le salarié utilisera le même imprimé et cochera la première ou la seconde case du Cerfa n° 60–3950.

Quels éléments composent cette déclaration ?

Le Cerfa n° 60–3950 « Déclaration de maladie professionnelle » se compose de 6 rubriques :

  • la rubrique « Victime ». Vous devez commencer par vérifier que les informations relatives à la victime correspondent bien à un de vos salariés : nom, prénom, numéro d’immatriculation de Sécurité sociale, date d’embauche, profession, etc. Si c’est le cas, est-ce que ce salarié est toujours en activité dans votre entreprise ? Si non, depuis quand a-t-il quitté votre entreprise ?
  • la rubrique « Nature de la maladie » (voir ci-dessous) ;
  • la rubrique « Dernier employeur » ;
  • la rubrique « Durée de l’exposition ». A ce stade, il est utile de vous procurer le parcours professionnel de votre salarié, en particulier s’il est toujours employé dans votre entreprise. L’objectif est de lister tous ses employeurs afin d’identifier l’entreprise dans laquelle il aurait pu être soumis à un risque générant une maladie professionnelle. Ces informations pourront vous être utiles en cas de contestation ;
  • la rubrique « Pièces à joindre ». Lors de l’envoi de son dossier de demande de déclaration de maladie professionnelle, le salarié a dû joindre à l’imprimé un certificat médical en double exemplaire ainsi qu’une attestation de salaire que vous lui aurez établie. Le certificat médical a dû vous être transmis avec le double de la déclaration de maladie professionnelle. Ce certificat précise le nom de la maladie et éventuellement la durée de l’arrêt de travail s’il y en a un ;
  • la rubrique « Déclarant » : le déclarant peut être le salarié ou ses ayant droits.

La rubrique la plus importante est celle concernant la nature de la maladie.

Les informations de cette rubrique sont le nom de la maladie et la date de sa 1re constatation. Sur la partie droite de l’imprimé, un encart est réservé à la CPAM : devrait y figurer, entre autres, le numéro du tableau de la maladie professionnelle.

Si vous êtes dans le cadre d’une procédure de reconnaissance de maladie professionnelle classique, la maladie est donc censée être inscrite dans un tableau. Vous pourrez vérifier que le nom de la maladie dont est atteint votre salarié correspond au numéro de tableau que la CPAM a inscrit à droite de l’imprimé.

Il est important, lors de l’analyse de cette rubrique, sur la base du nom de la maladie et/ou du numéro du tableau, de recueillir les informations qui figurent dans le tableau. Pour cela, vous passerez en revue les 118 tableaux afin d’identifier celui qui concerne votre salarié et recueillir les informations suivantes :

Le nom de la maladie (symptômes ou lésions pathologiques)

En vous reportant à l’imprimé de la déclaration de maladie professionnelle, vous vérifierez que la maladie correspond au tableau.

Le délai de prise en charge

Vérifiez que le délai entre la cessation d’exposition au risque supposé à l’origine de la maladie et la constatation de celle-ci n’excède pas le délai maximal, appelé délai de prise en charge, figurant dans le tableau correspondant.

Vous devez être capable de définir le délai entre la date à laquelle le salarié était en poste et susceptible d’être exposé au risque et la date de la 1re constatation médicale (ou éventuellement de l’arrêt de travail). Une fois défini, ce délai sera à comparer au délai de prise en charge indiqué dans le tableau de la maladie professionnelle.

Ces informations vous permettront également de vérifier que votre salarié a été effectivement exposé à l’agent ou au risque concerné pendant au moins la durée fixée, pour les tableaux qui prévoient une durée minimale d’exposition au risque.

Les travaux susceptibles de provoquer l’affection en cause

Le salarié doit exercer un travail l’exposant habituellement au risque visé par le tableau, susceptible de causer la maladie.

Suite à l’analyse des documents transmis par la CPAM (déclaration de maladie professionnelle + certificat médical initial), vous devriez avoir identifié :

  • la nature de la procédure engagée par votre salarié (reconnaissance sur la base d’un tableau ou reconnaissance en marge des tableaux) ;
  • le tableau de la maladie professionnelle concerné.

Vous devriez également pouvoir répondre aux questions suivantes :

  • est-ce que la maladie est définie dans un tableau de maladie professionnelle ?
  • est-ce que les critères exigés par le tableau sont satisfaits ?

A partir de la réception de la déclaration, la caisse dispose de 3 mois pour se prononcer sur le caractère professionnel de la maladie. Ce délai peut être prolongé d’un délai complémentaire de 3 mois maximum lorsque la demande est particulièrement complexe et nécessite une enquête ou l’avis d’un expert médical ou lorsque la caisse n’est pas en possession de toutes les pièces et éléments d’appréciation utiles. La caisse doit vous aviser de son recours au délai complémentaire d’instruction.
 
S’il vous paraît impossible que le travail accompli dans votre entreprise soit à l’origine de la maladie, vous pouvez émettre des réserves en vous aidant du modèle de courrier suivant :

Répondre à l’enquête de la CPAM

La CPAM vous a adressé un double de la déclaration établie par votre salarié. Pendant toute la durée de l’instruction, la caisse primaire qui instruit la déclaration peut vous demander tous les renseignements complémentaires qu’elle juge utiles. Pour ce faire, elle peut :

  • vous adresser des questionnaires (rapport d’enquête) pour recueillir des informations complémentaires. Ce questionnaire peut vous être transmis en même temps que le double de la déclaration de maladie professionnelle de votre salarié ou en parallèle. Le délai de réponse est en règle générale d’un mois ;
  • ou envoyer au sein de votre entreprise un agent enquêteur (ingénieur CARSAT, inspecteur du travail), dont la mission est également de recueillir des éléments qui permettront à la caisse de prendre sa décision.

Les informations que vous devez compiler pour l’enquête sont :

  • des informations générales relatives à votre salarié (date de naissance, numéro de Sécurité sociale, date d’embauche, etc.) ;
  • les formations professionnelles suivies au sein de votre entreprise (formation à la sécurité, formation au poste, etc.) ;
  • la synthèse des aptitudes médicales ;
  • les horaires de travail du salarié ;
  • le parcours professionnel au sein de votre entreprise et également son parcours précédant son arrivée dans votre entreprise (voir le CV) ;
  • la description des postes occupés. Il est également intéressant de joindre au dossier des instructions, des photos des postes lorsque ces dernières sont explicites, des fiches de données de sécurité pour les produits utilisés, etc.

Vous avez la possibilité de consulter, dans un délai communiqué par la caisse et avant décision de celle-ci, les pièces administratives qui constituent son dossier.

Vérifier votre compte employeur et votre taux de cotisation

En l’absence de décision de la caisse à l’expiration des délais d’instruction, le caractère professionnel de la maladie est implicitement reconnu. Pour les établissements regroupant plus de 10 salariés, suite à cette reconnaissance, la maladie professionnelle de votre salarié vous sera imputée dans le cadre de votre compte employeur, puis notifiée dans le cadre de votre taux de cotisation.

Cette fiche est extraite de la publication « Gestion pratique du personnel et des rémunérations du BTP ». Dans cette documentation, vous trouverez également des questions réponses, les erreurs à éviter et nos conseils.

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