Santé & sécurité

Suspension des indemnités journalières : attention aux délais de recours !

Publié le par dans Accident du travail.

La CPAM peut décider de suspendre le versement des indemnités journalières de Sécurité Sociale (IJSS) lorsque l’assuré ne remplit plus les conditions pour les percevoir. L’assuré peut contester cette décision moyennant le respect d’un délai de recours. Explication sur le point de départ à compter duquel courent les délais de recours lorsque l’assuré n’a pas réceptionné le courrier lui notifiant la décision de la CPAM…

Suspension des IJSS et recours : rappel de la procédure

L’assuré social placé en arrêt de travail bénéficie d’une indemnisation de la Sécurité sociale afin de compenser la perte de salaire induite par sa cessation de travail. En contrepartie, la CPAM peut exercer un contrôle auprès de l’assuré afin de vérifier la légitimité du bénéfice de ces indemnités.

Notez-le
Le contrôle de l’arrêt de travail peut être effectué par la CPAM mais également par l’employeur (ce que l’on appelle une contre visite patronale). Dans ce dernier cas, et s’il est relevé que l’arrêt n’est pas respecté ou justifié, seules les indemnités complémentaires de maladie peuvent être suspendues. Les indemnités journalières versées par la CPAM demeurent.

Lorsque la CPAM exerce son contrôle elle peut constater que l’arrêt est soit injustifié soit non respecté (en ce qui concerne les heures de sortie, l’exercice d’une activité alors que celle-ci est prohibée, etc.).

Notez-le
Ce sont les médecins conseils de la Sécurité sociale qui sont en charge de contrôler la prescription des arrêts de travail. Ils sont amenés à vérifier de façon systématique l'adéquation entre le recours à des arrêts fréquents et l'état de santé de l'assuré.

L'assuré peut être convoqué par le médecin conseil de la CPAM afin qu'il soit procédé à une évaluation de l'intérêt thérapeutique des arrêts qui prescrits. Dans le cas où le médecin conseil de la CPAM considère, après examen de l’assuré, que l’arrêt de travail n'est plus médicalement justifié, il l’informe de la fin de son arrêt, de la date de reprise du travail et donc de la cessation du versement des IJSS.

Cette information est envoyée à l’assuré par lettre recommandée avec avis de réception. Il est alors informé de la portée de cette décision ainsi que des recours dont il dispose.

La suspension des indemnités prend alors effet à compter de la date à laquelle l’assuré en a été informé, c’est à dire, à compter de la date de la notification de la décision à l’assuré par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.

L’assuré dispose, à ce moment, d’un délai de 10 jours à compter de la notification de la décision de suspension des indemnités journalières pour demander un nouvel examen de sa situation auprès du service du contrôle médical.

Toutefois, qu’en est-il lorsque l’assuré n’a pas pu réceptionner la lettre recommandée ? A partir de quand le délai de recours susvisé peut-il démarrer ?

Suspension des IJSS et absence du salarié : le délai de recours court à compter du jour de la notification de l’avis de passage

Dans une affaire, un salarié était en arrêt de travail et percevait des indemnités journalières de la CPAM. Par une décision du 29 août 2016, la caisse a décidé de cesser de lui régler ses indemnités journalières à compter du 14 août /2016 au motif qu’il était à nouveau apte à reprendre une activité professionnelle.

Un courrier de la CPAM notifiant cette décision lui a été envoyé à son domicile, en lettre recommandée avec avis de réception, mais n’étant pas présent au jour du passage du facteur, celui-ci l’a avisé que la lettre avait été laissée à sa disposition au bureau de poste.

Le salarié a sollicité une expertise médicale, laquelle lui est refusée par la CPAM en raison de la tardiveté de sa demande. Il a alors saisi les juridictions de la Sécurité sociale.

La cour d’appel a rejeté l’appel de l’assuré. Elle a estimé qu’il était réputé avoir connaissance de la décision de la CPAM dès lors que le courrier, qui avait été bien avisé auprès de lui, était à sa disposition au bureau de poste dont il dépendait.

Mécontent de cette décision, l’assuré a formé un recours devant la Cour de cassation en soutenant que le délai de recours contre la décision de la CPAM ne pouvait courir qu’à compter du jour où, de manière certaine, l’assuré social avait eu connaissance de la décision. La Cour de cassation n’a pas entendu cette argumentation et a rejeté son pourvoi !

C’est ainsi que lorsque que la CPAM notifie à l’assuré, par LRAR, sa décision de suspendre le service d’une prestation (en l’espèce le versement des IJSS), et que sa lettre n’a ni été remise, ni été réclamée, le destinataire est réputé avoir eu connaissance de cette décision à la date à laquelle il a été régulièrement avisé que le pli, présenté à l’adresse connue de la caisse, a été mis en instance au bureau de poste dont il dépend.

En l’espèce la CPAM produisait la copie de l’avis de réception du recommandé sur lequel il était précisé que le destinataire avait été avisé de sa décision le 1er août 2016… Le délai de recours de 10 jours courrait donc à partir de cette date ! Sa contestation présentée le 27 septembre 2016 était bien irrecevable puisque hors délai.


Cour de cassation, deuxième chambre civile, 13 février 2020, n° 18-24.590 (le délai de recours de l’assuré contre une décision de suspension du versement des IJSS prend effet à compter de la date de la notification de la décision à l'assuré par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou, quand l’assuré n’a pas pu prendre connaissance de ce courrier, à compter de la date à laquelle le courrier régulièrement avisé a été mis en instance au bureau de poste dont il dépend)