Les formalités à accomplir en cas de maladie professionnelle
Droit du travail Hôtels, cafés, restaurantsRéférence : WHC.03.5.045

Les formalités à accomplir en cas de maladie professionnelle

Vous venez de recevoir un courrier de la CPAM vous adressant une copie de demande de reconnaissance de maladie professionnelle pour l'un de vos salariés.

Comment gérer cette situation ? Quelles sont vos obligations ? Quelle procédure suivre pour déclarer, et gérer les suites de la maladie professionnelle ?

Attention :

Mesures Covid-19

Un tableau de maladies professionnelles n° 100 spécifique à la reconnaissance des pathologies liées à la Covid-19 a été créé à effet du 16 septembre 2020.

La liste des travaux susceptibles de provoquer ces pathologies concerne essentiellement les activités de soins.

Les affections non désignées dans ce tableau et non contractées dans ses conditions pourront être prises en charge après avis d'un comité de reconnaissance des maladies professionnelles.

Les frais afférents à la prise en charge des pathologies liées ne seront pas inscrits au compte AT/MP de l'employeur mais mutualisés.

L'assurance maladie a également mis en place le 7 août 2020 un service de déclaration en ligne de maladie professionnelle liée à la Covid-19 (declare-maladiepro.ameli.fr).

Dans cette page

La bonne méthode

Etape  1 -  Identifier les situations susceptibles de générer des maladies professionnelles et respecter la procédure d'information des autorités administratives

Vous avez une obligation d'identifier les procédés de travail et les produits que vous utilisez susceptibles de provoquer des maladies professionnelles. Pour cela, vous devez établir, en partenariat avec votre médecin du travail, la liste des postes de travail dangereux et des postes de travail présentant des risques particuliers.

Cette liste ne tiendra compte que des maladies inscrites aux tableaux des maladies professionnelles, qui précisent pour chaque type d'affection les conditions à remplir : délai de prise en charge, durée d'exposition au risque et liste de travaux effectués.

Elle est à transmettre, par lettre recommandée avec accusé de réception, à la CPAM et à l'Inspection du travail qui seront chargés de vérifier si les mesures de prévention prises sont efficaces.

Notez-le

Cette liste doit être établie même en l'absence de déclaration de maladie professionnelle de vos salariés.

Convention collective "Hôtels, cafés, restaurants"(n° de brochure 3292)

Pas de dispositions particulières

Etape  2 -  Déclarer la maladie professionnelle

La déclaration d'une maladie professionnelle est du ressort de votre salarié. Ce dernier déclare à la CPAM de son lieu de résidence sa maladie professionnelle. Le dossier transmis par votre salarié sera composé :
  • d'une déclaration de maladie professionnelle (Cerfa n° 60-3950 - imprimé S6100b) ;
  • d'un certificat médical informant la victime du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle (Cerfa n° 11138*04 - imprimé S6909d). Le médecin traitant rédige le certificat médical initial indiquant la nature de la maladie, les manifestations constatées pouvant être imputées au risque professionnel et les suites probables ;
  • d'une attestation de salaire par le biais de la déclaration sociale nominative (DSN).

Votre salarié a 15 jours, à compter de la cessation de travail liée à la maladie, pour faire sa demande de reconnaissance de maladie professionnelle auprès de la CPAM. Toutefois, il dispose d'un délai maximum de 2 ans à compter du jour de la cessation du travail liée à la maladie ou à compter de la date à laquelle il est informé par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle.

Le point de départ de l'indemnisation est fixé :

  • à la date de la première constatation médicale de la maladie ;
  • ou, lorsqu'elle est postérieure, à la date qui précède de 2 ans la déclaration de maladie professionnelle.

C'est la CPAM qui délivre la feuille d'accident ou de maladie professionnelle (Cerfa n° 11383*02 - imprimé S6201c), qui permettra à la victime de bénéficier de la gratuité des soins.

La CPAM vous adresse ensuite le double de la déclaration de maladie professionnelle établie par votre salarié.

Notez-le

Si le double de la déclaration de maladie professionnelle ne vous est pas transmis, vous pourrez demander l'inopposabilité de la décision de prise en charge devant la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM. Peu importe que vous ayez eu connaissance de la déclaration de maladie professionnelle dans le cadre de l'enquête, la CPAM doit être en mesure de démontrer qu'elle vous a adressé le double de celle-ci et à quelle date vous l'avez réceptionnée.

À partir du double de la déclaration de maladie professionnelle, vous devez analyser la demande de reconnaissance pour envisager les réponses à y apporter lors de l'instruction du dossier par la CPAM.

Vous devez notamment identifier quelle procédure a été engagée :

  • une procédure de reconnaissance de maladie professionnelle classique lorsque la maladie est inscrite dans un tableau ;
  • ou une procédure de reconnaissance de maladie professionnelle selon la procédure « demande motivée de reconnaissance de maladie professionnelle » lorsque la maladie n'est pas inscrite à un tableau des maladies professionnelles ou, si elle l'est, lorsque les conditions posées par le tableau ne sont pas remplies.

Au terme de l'analyse, vous devriez avoir identifié :

  • la nature de la procédure engagée par votre salarié (reconnaissance sur la base d'un tableau ou reconnaissance en marge des tableaux) ;
  • le tableau de la maladie professionnelle concerné.

Vous devriez également pouvoir répondre aux questions suivantes :

  • la maladie est-elle définie dans un tableau de maladies professionnelles ?
  • les critères exigés par le tableau sont-ils satisfaits ?

Convention collective "Hôtels, cafés, restaurants"(n° de brochure 3292)

Pas de dispositions particulières

Etape  3 -  Suivre l'instruction du dossier par la CPAM

Point de départ et délais d'instruction

Le point de départ du délai d'instruction est la date à laquelle la caisse a reçu le dossier complet comprenant la déclaration de la maladie professionnelle intégrant le certificat médical initial et le résultat des examens médicaux complémentaires prescrits, le cas échéant, par les tableaux de maladies professionnelles. L'instruction ne peut démarrer qu'à réception de ces documents.

Lorsqu'après réception d'une déclaration de maladie professionnelle la CPAM sollicite une précision médicale de la part du médecin traitant du salarié, le délai d'instruction ne commence à courir qu'à compter de la réception de cette précision.

La CPAM dispose de 120 jours francs pour :

  • soit statuer sur le caractère professionnel de la maladie (prise en charge ou rejet) ;
  • soit saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) en cas de maladie non inscrite à un tableau de maladies professionnelles ou ne remplissant pas les conditions fixées par le tableau.

Si la CPAM saisit le CRRMP, elle doit vous en informer. Un nouveau délai de 120 jours francs lui est alors accordé pour statuer.

Le CRRMP doit rechercher si un lien direct entre la maladie et le travail habituel de la victime est établi (ce lien devra être direct et essentiel en cas de maladie non désignée par un tableau mais donnant lieu à un taux d'incapacité d'au moins 25 % ou ayant entraîné le décès du salarié). Il dispose de 110 jours francs pour rendre un avis motivé, qui s'impose à la CPAM.

Si la CPAM ne rend pas de décision à l'issue du délai de 120 jours francs suivant le début de l'instruction ou la saisine du CRRMP, le caractère professionnel de la maladie est implicitement reconnu.

Enquête de la CPAM

À réception du dossier complet, la CPAM envoie un questionnaire portant sur les conditions de travail du salarié. En complément, elle peut interroger les précédents employeurs ou médecins du travail de la victime.

Notez-le

La CPAM a mis en ligne un service de démarches en ligne à l'attention des employeurs : https://questionnaires-risquepro.ameli.fr

La CPAM mène son enquête selon des modalités qui peuvent être distinctes entre l'employeur et le salarié. Par exemple, elle peut adresser un questionnaire à ce dernier et procéder à un entretien téléphonique auprès de l'employeur.

Elle va rechercher si la maladie remplit les conditions du tableau de maladies professionnelles au titre duquel la reconnaissance est demandée, afin de déterminer si elle peut statuer sur son caractère professionnel, ou si elle doit saisir le CRRMP.

Notez-le

Les investigations menées par la CPAM doivent revêtir un caractère contradictoire : si elle a envoyé un questionnaire à l'assuré, sans vous en adresser un, elle s'expose à ce que sa décision de prise en charge vous soit inopposable.

Lorsque les réponses aux questionnaires sont divergentes (maladie pouvant être rattachée à plusieurs tableaux de maladies professionnelles par exemple), la CPAM peut missionner un agent enquêteur afin d'étudier, notamment, le poste du salarié (amplitude des gestes, poids des charges, etc.), selon des modalités précisées par circulaire. Si vous refusez de lui répondre ou lui refusez l'accès à vos locaux, il établira un PV de carence. Vous vous exposez alors à des sanctions financières et à ce que la décision soit prise sans tenir compte des éléments que vous aurez pu produire.

Information de l'employeur par la CPAM préalablement à sa décision

À l'issue de ses investigations, la CPAM doit mettre le dossier qu'elle a constitué à votre disposition au plus tard 100 jours francs à compter du début de l'instruction. Vous disposerez alors de 10 jours francs pour le consulter et formuler des observations qui y seront annexées. La CPAM doit vous informer, par tout moyen conférant date certaine, et au plus tard 10 jours francs avant la période de consultation du dossier, des dates d'ouverture et de clôture de cette consultation et de la formulation d'observations.

Lorsque la lettre de clôture de l'instruction, adressée par la CPAM à l'employeur et portant en objet « consultation du dossier avant décision sur maladie professionnelle », énonce « je vous transmets les pièces constitutives du dossier », sans mentionner la possibilité pour l'employeur de le consulter dans les locaux de la caisse, la décision de prise en charge de maladie professionnelle est inopposable à l'employeur.

Lorsque vous avez expressément informé la CPAM de l'identité et de l'adresse du correspondant en charge des AT/MP (en général au siège) et qu'elle adresse la lettre de clôture d'instruction à l'établissement d'attache du salarié, cette notification est néanmoins jugée régulière. En conséquence, toute convention contraire entre la CPAM et l'entreprise concernant l'envoi des courriers à une autre adresse est inopérante. Restez en contact avec vos établissements pour que tous les courriers de la CPAM vous soient transmis : lettre de clôture d'instruction et surtout décision de prise en charge de la maladie professionnelle.

Conservez la preuve de réception du courrier que vous adresse la CPAM. Cela vous permettra de vérifier que le délai de 10 jours francs a bien été respecté, car il débute à compter de cette réception. Les jours francs se définissent comme des jours entiers décomptés de 0 à 24 heures. Si le délai de 10 jours francs expire un samedi, un dimanche, un jour férié ou chômé, il n'est pas prorogé jusqu'au jour ouvrable suivant.

Notification de la décision de prise en charge

La décision de prise en charge d'une maladie professionnelle est adressée à l'employeur par tout moyen conférant date certaine à sa réception. Elle doit être motivée et indiquer les voies et les délais de recours.

Notez-le

Le défaut ou le caractère insuffisant ou erroné de la motivation de la décision de la caisse primaire, à le supposer établi, permet seulement à son destinataire d'en contester le bien-fondé devant le juge sans condition de délai. Il n'entraîne pas l'inopposabilité à l'employeur de la décision de prise en charge de la maladie professionnelle.

L'employeur qui souhaite contester la décision dispose d'un délai de 2 mois pour saisir la commission de recours amiable de la CPAM. À défaut de saisine dans les 2 mois, il ne sera plus possible de contester la décision de prise en charge, y compris lors de l'inscription des conséquences financières de la maladie professionnelle au compte employeur ou de la réception du taux de cotisation accident du travail les prenant en compte.

Notez-le

Si la CPAM ne vous adresse pas la notification de la décision de prise en charge, vous pouvez en contester le bien-fondé sans être tenu par le délai de 2 mois. La décision vous est toutefois opposable. Si vous ne la contestez pas ou si votre recours est rejeté, les sommes resteront inscrites à votre compte AT/MP.

Enfin, si la CPAM vous adresse une décision initiale de refus de prise en charge de la maladie, celle-ci revêt un caractère définitif à votre égard. La décision de prise en charge qu'elle pourrait vous adresser ultérieurement vous serait inopposable.

Convention collective "Hôtels, cafés, restaurants"(n° de brochure 3292)

Pas de dispositions particulières

Etape  4 -  Gérer les suites de l'instruction de la maladie professionnelle

Gestion du retour du salarié

Suite à un arrêt de travail pour maladie professionnelle, quelle qu'en soit la durée, il est nécessaire de soumettre le salarié à une visite médicale de reprise qui permettra d'attester de son aptitude à la tenue de son poste. Il peut également être nécessaire d'aménager le poste de travail du salarié ou de lui proposer un autre poste.

Imputation du coût de la maladie professionnelle

Si l'un de vos salariés déclare une maladie professionnelle qui est reconnue, vous ne paierez rien au départ. La Sécurité sociale avance l'argent mais établit une facture : le compte employeur.

Il est consultable en ligne sur le site www.net-entreprises.fr.

Il comprend les accidents du travail et les maladies professionnelles déclarés au cours de l'exercice concerné ou ayant donné lieu, au cours de cette même année, à la notification d'un taux d'incapacité permanente partielle (IPP) ou au décès du salarié.

Chaque sinistre donne lieu au classement dans une catégorie en fonction du nombre de jours d'arrêts de travail ou du taux d'incapacité attribué (ou au décès de la victime).

Un forfait (ou coût moyen) est affecté à chacune des catégories.

Il existe 6 catégories d'indemnités temporaires (de 0 à moins de 4 jours d'arrêts de travail, de 4 à 15 jours, de 16 à 45 jours, de 46 à 90 jours, de 91 à 150 jours et de plus de 150 jours) et 4 catégories d'incapacité permanente (IPP de moins de 10 %, IPP de 10 à 19 %, IPP de 20 à 39 %, IPP de 40 % et plus ou décès).

Le montant des coûts moyens par catégorie d'incapacité temporaire et par catégorie d'incapacité permanente (ou au décès de la victime), pour le calcul des cotisations accidents du travail, est fixé chaque année par arrêté pour chaque secteur d'activité.

Convention collective "Hôtels, cafés, restaurants"(n° de brochure 3292)

Pas de dispositions particulières

Evitez les erreurs

Le rôle des RP

Les sanctions possibles

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Textes officiels

  • CSS, art. L. 461-1 à L. 461-8, R. 461-1 à R. 461-8 et D. 461-1 à D. 461-38 (dispositions concernant les maladies professionnelles), R. 441-9 à R. 441-18 (procédure de reconnaissance de la maladie professionnelle), R. 461-9-I (procédure de reconnaissance du caractère professionnel de la maladie par les caisses)
  • CSS, annexe II (tableaux des maladies professionnelles)
  • Cass. 2e civ., 15 mars 2012, n° 10-27.695 (la CPAM a pour seule obligation de notifier sa décision de reconnaissance ou de rejet de l'origine professionnelle de la maladie, sans notifier l'avis du CRRMP à l'employeur)
  • Cass. 2e civ., 19 décembre 2013, n° 12-28.726 (la caisse primaire n'est pas tenue par le tableau de MP visé dans la déclaration, mais elle doit informer l'employeur du changement de qualification de la maladie)
  • Cass. 2e civ., 19 décembre 2013, n° 12-28 888 (la lettre de clôture de l'instruction de la CPAM à l'employeur doit mentionner la possibilité de consulter le dossier dans les locaux de la caisse)
  • Cass. 2e civ., 12 mars 2015, n° 13-25.599 (le défaut ou le caractère insuffisant ou erroné de la motivation de la décision de prise en charge de la caisse ne peut justifier l'inopposabilité de cette décision)
  • Cass. 2e civ., 15 septembre 2016, n° 15-22.012 (une erreur matérielle affectant la décision de prise en charge notifiée à l'employeur n'entraîne pas l'inopposabilité de cette décision)
  • Cass. 2e civ., 9 mars 2017, n° 15-29.070 (la pièce caractérisant la 1re constatation médicale d'une maladie professionnelle dont la date est antérieure à celle du certificat médical initial n'a pas à être dans le dossier mis à la disposition de l'employeur)
  • Cass. 2e civ., 30 mars 2017, n° 16-13.277 (le délai de 3 mois pour instruire la déclaration de maladie professionnelle court à compter de la réception du certificat médical portant la précision médicale demandée par la CPAM)
  • Cass. 2e civ., 6 juillet 2017, n° 16-18.774 (l'enquête de la CPAM doit être menée contradictoirement auprès du salarié et de l'employeur, dès lors qu'elle a estimé nécessaire d'instruire le dossier, même en l'absence de réserves de l'employeur)
  • Cass. 2e civ., 21 septembre 2017, n° 16-26.842 (les documents sur la fixation du taux d'incapacité permanente partielle ne figurent pas au dossier que doit transmettre la CPAM à l'employeur avant sa décision de prise en charge)
  • Cass. 2e civ., 21 juin 2018, n° 17-18.996 (intérêt légitime de la victime à demander le changement de la qualification de la maladie)
  • Cass. 2e civ., 20 décembre 2018, n° 17-21.528 (la décision initiale de refus de prise en charge d'une maladie au titre de la législation professionnelle adressée par la CPAM à un employeur revêt un caractère définitif à son égard)
  • Cass. 2e civ., 24 janvier 2019, n° 17-28.208 (l'absence de notification de la décision reconnaissant le caractère professionnel d'une maladie permet de la contester sans condition de délai)
  • Cass. 2e civ., 4 avril 2019, n° 18-15.886 (la notification d'une décision de prise en charge à l'établissement d'attache est régulière, celui-ci ayant la qualité d'employeur)
  • Cass. 2e civ., 29 mai 2019, n° 18-14.811 (la teneur de l'examen médical prescrit par un tableau de maladies professionnelles ne peut pas être communiquée à l'employeur en dehors d'une expertise)
  • Circ. CNAM n° 38/2019, du 30 octobre 2019 (précisions sur les enquêtes de la CPAM)
  • Cass. 2e civ., 13 février 2020, n° 19-11.253 (le délai de 10 jours francs qui expire un samedi, un dimanche, un jour férié ou chômé, n'est pas prorogé jusqu'au jour ouvrable suivant)
  • Décret n° 2020-1131, du 14 septembre 2020 (création d'un tableau relatif à la reconnaissance en maladies professionnelles des pathologies liées au SARS-CoV-2)
  • Arrêté du 16 septembre 2020 (mutualisation des frais de prise en charge des pathologies Covid-19)
  • Cass. 2e civ., 12 mai 2021, n° 20-15.102 (le délai de 10 jours francs court à compter de la réception par l'employeur de l'information de la CPAM)
  • Cass. 2e civ., 3 juin 2021, n° 19-25.571 (la CPAM peut mener son enquête selon des modalités distinctes entre l'employeur et le salarié)
  • Actualité Ameli.fr, 23 septembre 2021 (mise en place d'un service de démarches en ligne)
  • Cass. 2e civ., 21 octobre 2021, n° 20-11.740 (la CPAM doit être en mesure de démontrer qu'elle a adressé à l'employeur le double de la déclaration et à quelle date il l'a réceptionnée, peu importe que ce dernier ait eu connaissance de la déclaration dans le cadre de l'enquête)

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