La contestation de la maladie professionnelle
Droit du travail Hôtels, cafés, restaurantsRéférence : WHC.03.5.110

La contestation de la maladie professionnelle

La CPAM vous informe de la déclaration de maladie professionnelle établie par votre salarié, en vous transmettant un double de cette déclaration et du certificat médical. Vous estimez qu'il n'y a pas de lien entre le travail du salarié et sa maladie.

Sur quelle base appuyer votre contestation ?

Dans cette page

La bonne méthode

Etape  1 -  Émettre des réserves motivées pour contester le caractère professionnel de la maladie

Pour contester le caractère professionnel de la maladie, vous devez étudier la déclaration de maladie professionnelle et le certificat médical joint. Vérifiez que les conditions posées par le tableau de maladie professionnelle, au titre duquel la reconnaissance est demandée, sont remplies :

  • la maladie mentionnée dans la déclaration et le certificat médical est-elle expressément désignée dans le tableau ?
  • le délai de prise en charge a-t-il été respecté ? À quelle date le salarié a-t-il cessé d'être exposé au risque (changement de poste, départ de l'entreprise, congés, arrêt maladie, etc.) ? À quelle date a-t-il fait constater médicalement la maladie ?
  • le salarié effectue-t-il de manière habituelle les travaux limitativement énumérés au tableau ? Est-il exposé à l'agent nocif de façon habituelle (cas des listes de travaux indicatives) ?

Si une des conditions posées par le tableau n'est pas remplie, adressez votre contestation de la maladie professionnelle par un courrier de réserves motivées à la CPAM en lettre recommandée avec avis de réception.

La CPAM dispose de 120 jours francs pour :

  • soit statuer sur le caractère professionnel de la maladie (prise en charge ou rejet) ;
  • soit saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) en cas de maladie non inscrite à un tableau de maladies professionnelles ou ne remplissant pas les conditions fixées par le tableau.

Si la CPAM saisit le CRRMP, un nouveau délai de 120 jours francs lui est accordé pour statuer.

Elle débute ses investigations en vous adressant un questionnaire portant sur les conditions de travail du salarié. Elle peut également envoyer au sein de votre entreprise un agent enquêteur ou interroger tout employeur ainsi que tout médecin du travail de la victime. Si vous refusez de répondre à l'enquêteur ou lui refusez l'accès à vos locaux, il établira un PV de carence. Vous vous exposez alors à des sanctions financières et à ce que la décision soit prise sans tenir compte des éléments que vous aurez pu produire.

Cette enquête sera l'occasion pour vous d'émettre des réserves motivées sur le caractère professionnel en analysant les données que vous avez reçues de la part de la CPAM, à savoir la déclaration de maladie professionnelle et le certificat médical initial, ainsi que les éléments qui peuvent constituer le dossier.

Pour cela, vous établirez un argumentaire basé sur l'analyse que vous avez réalisée des documents transmis par la CPAM et des informations dont vous disposez. Ces réserves peuvent porter :

  • sur des éléments d'ordre médical : la maladie mentionnée dans la déclaration de maladie professionnelle que votre salarié a adressée à la CPAM ou dans le certificat médical ne correspond pas à une maladie définie dans les tableaux ou aux définitions données dans les tableaux ;
  • sur des éléments d'ordre administratif ou technique : il s'agit de contester la réalité de l'exposition, la durée d'exposition si elle est inférieure à celle indiquée dans le tableau, le fait que le délai de prise en charge est dépassé, que le travail effectué ne figure pas dans la liste limitative des travaux, etc.

Le courrier de réserves motivées pourra être adressé à la CPAM par lettre recommandée avec avis de réception, soit dès la réception du double de la déclaration de maladie professionnelle, soit lors de votre réponse au questionnaire de la CPAM (ou de l'enquête). Vous pourrez également formuler des observations lors de la consultation du dossier mis à votre disposition.

Convention collective "Hôtels, cafés, restaurants"(n° de brochure 3292)

Pas de dispositions particulières

Etape  2 -  Contester la reconnaissance du caractère professionnel de la maladie par la CPAM

Si le caractère professionnel de la maladie est reconnu, vous pouvez contester la décision de la CPAM :

  • en saisissant la commission de recours amiable (CRA) par LRAR, dans un délai de 2 mois à compter de la réception de la décision que vous contestez. Votre demande comprendra une copie de la décision de la CPAM et les pièces illustrant votre argumentation. Cette commission statue uniquement sur dossier et vous adressera sa décision par tout moyen conférant date certaine. En l'absence de réponse de la CRA dans les 2 mois à compter de la réception de votre recours, celui-ci est considéré comme implicitement rejeté ;
  • en saisissant le pôle social du tribunal judiciaire si la décision de la CRA ne vous satisfait pas, dans un délai de 2 mois à réception de la notification de cette décision (ou de la date du rejet implicite). La notification de la décision et, en cas de rejet implicite, l'AR du recours devant la CRA, doivent mentionner les voies et délais de recours, sinon le délai de 2 mois pour saisir le tribunal judiciaire est inopposable. Le tribunal est saisi par requête (formulaire Cerfa n° 15980*03) remise ou adressée au greffe par LRAR ;
  • en saisissant la cour d'appel, voire la Cour de cassation.

Les voies et délais de recours (deux mois à compter de la notification de la décision) seront mentionnés dans la notification de la décision de rejet ou de reconnaissance du caractère professionnel de la maladie.

En cas d'accord, n'oubliez pas d'adresser un exemplaire de la décision à la CARSAT (caisse d'assurance retraite et de la santé au travail) ou à la CRAM (pour l'Ile de France) qui vous notifie le taux de cotisation accident du travail de l'établissement dont dépend le salarié. Vous lui demanderez d'exclure les conséquences financières de la maladie du calcul de la tarification de l'entreprise. Ce sinistre n'apparaîtra plus sur le compte employeur de l'établissement. En revanche, le salarié continuera à percevoir ses droits.

Attention

Vous disposez d'un délai de 3 ans à partir de la notification de la décision favorable (par exemple, une décision de la commission de recours amiable) pour demander le remboursement à l'URSSAF de l'intégralité des cotisations accidents du travail trop perçues. Passé ce délai, votre demande de remboursement sera prescrite. Elle doit être adressée à l'URSSAF dont vous dépendez à la date où elle est effectuée, peu importe la période à laquelle se rapporte le paiement des cotisations indues.

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Pas de dispositions particulières

Etape  3 -  Contester les éléments du compte employeur

Les CPAM sont tenus de notifier les décisions de prise en charge aux employeurs par tout moyen permettant d'en déterminer la date de réception. La décision doit être motivée et indiquer les voies et délais de recours. Les recours contre ces décisions de prise en charge doivent en conséquence être introduits dans un délai de deux mois à compter de leur notification.

Il s'ensuit qu'il n'est pas possible d'attendre l'imputation des maladies prises en charge au compte employeur pour les contester. En effet, compte tenu du délai existant entre la notification de la décision de prise en charge et son inscription au compte employeur, le délai de deux mois serait largement dépassé. Vous ne pouvez donc plus attendre de connaître les conséquences financières d'une maladie pour la contester. Il est cependant recommandé de suivre régulièrement sur le site net-entreprises.fr (rubrique « compte AT/MP ») les nouvelles inscriptions à votre compte employeur. Ce dernier n'est en effet plus adressé aux entreprises mais uniquement consultable en ligne.

Néanmoins, vous pouvez contester la décision de prise en charge d'une maladie professionnelle au-delà du délai de 2 mois et dans la limite de 5 ans, dans deux cas :

  • si la CPAM ne vous a jamais adressé la décision de prise en charge de la maladie. La décision vous est toutefois opposable. Si vous ne la contestez pas ou si votre recours est rejeté, les sommes resteront inscrites à votre compte AT/MP ;
  • si la décision de prise en charge de la CPAM n'est pas motivée ou si la motivation de la décision est insuffisante ou erronée.

Enfin, si la décision de prise en charge de la maladie professionnelle vous a régulièrement été notifiée et qu'elle revêt à votre égard, en l'absence de recours dans le délai de 2 mois, un caractère définitif, elle ne fait pas obstacle à ce que vous contestiez le caractère professionnel de la maladie pour vous défendre, dans le cadre d'une action en reconnaissance de la faute inexcusable. Notez toutefois que vous ne serez pas recevable à contester la décision de prise en charge de la maladie professionnelle.

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Evitez les erreurs

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Textes officiels

  • CSS, art. L. 461-1 à L. 461-8, R. 461-1 à R. 461-10 et D. 461-1 à D. 461-38 (dispositions concernant les maladies professionnelles), R. 441-14 (contenu du dossier de la CPAM), livre 4, annexe II (tableaux des maladies professionnelles), R. 142-1-A (décision de la CRA de la CPAM)
  • Cass. 2e civ., 5 novembre 2015, n° 13-28.373 (le caractère professionnel de l'accident peut être contesté par l'employeur dans le cadre d'une action en reconnaissance de la faute inexcusable, peu importe que la décision soit devenue définitive à son égard)
  • Cass. soc., 6 octobre 2016, n° 15-23.678 (il incombe à la juridiction, avant de statuer sur la demande en reconnaissance de la faute inexcusable introduite par un salarié, de recueillir l'avis d'un autre comité régional, dès lors que le caractère professionnel de la maladie est contesté par l'employeur)
  • Cass. 2e civ., 1er octobre 2018, n° 17-18.901 (le fait que l'employeur n'exerce pas son droit à consultation ne dispense pas la CPAM d'inclure au dossier mis à disposition l'ensemble des pièces nécessaires à la réunion des conditions du tableau de maladie professionnelle)
  • Cass. 2e civ., 8 novembre 2018, n°17-25.843 (lors de sa défense à l'action en reconnaissance de la faute inexcusable, l'employeur ne peut pas contester la décision de prise en charge d'un accident du travail)
  • Cass. 2e civ., 24 janvier 2019, n° 17-28.208 (l'absence de notification de la décision reconnaissant le caractère professionnel d'une maladie permet de la contester sans condition de délai)
  • Circ. CNAM n° 38/2019, du 30 octobre 2019 (précisions sur les enquêtes de la CPAM)
  • Cass. 2e civ., 19 décembre 2019, n° 18-24.291 (le remboursement des cotisations AT indûment versées est demandé à l'URSSAF dont l'employeur relève à la date de cette demande)
  • Cass. 2e civ., 18 février 2021, n° 19-25.887 (l'action de l'employeur aux fins d'inopposabilité de la décision de prise en charge se prescrit par 5 ans)

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